오늘은 국민건강보험제도의 본인부담상한제 정의와 그리고 병원비가 많이 든 연도가 있다면 나도 신청대상이 될 수 있는지 그렇다면 신청은 어떻게 하는건지 등에 대해서 알아보고자 합니다.
먼저 본인부담상환제도에 대해서 자세히 알아보고 초과금에 대해서 어떻게 신청하여 환급을 받는지에 대해서 알아보도록 하겠습니다.
본인부담상한제란?
본인부담상한제란 건강보험공단에서 과도한 의료비로 인해 국민의 가계 부담을 덜어 드리기 위해 환자가 부담한 연간 건강보험 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 환급해주는 제도입니다. [단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실 (2~3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인부담금은 제외]
본인부담상한액 기준
그러면 소득구간별 보인부담금 상한액 기준이 어떻게 되는지 알아볼까요? 아래는 2023년 기준 10분위의 7구간의 상한액 기준입니다.
본인부담상한제 급여 적용방법
1. 사전급여
동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인일부부담금 총액이 2023년 기준 780만원을 넘는 경우 환자는 780만원까지만 부담하고 그 초과금액은 병/의원에서 공단으로 직접 청구합니다. (2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외)
2. 사후급여
당해 연도에 환자가 여러 병/의원(약국 포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인일부부담금을 다음해 8월말경에 최종합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려줍니다.
2-1. 사후 환급 적용 예시
- 예시1) Q. 가입자가 2023.01.01.~12.31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?
(단, 요양병원 입원일수 120일 초과)
A. 770만원(본인부담금) – 227만원(본인부담상한액) = 543만원(사후환급금)A는 요양병원 120일을 초과하여 본인부담상한액이 4분위 227만을 적용받지만, 120일이 초과하지 않은 경우 162만원의 본인부담상한액을 적용 받음
- 예시2) Q. 가입자가 2023.01.01.~12.31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원 : 400만원, B병원 : 100만원, C약국 : 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?(단, 요양병원 입원일수 120일 이하)
A. 550만원(본인부담금) － 87만원(본인부담상한액) = 463만원(사후환급금)
신청방법
국민건강보험공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문하거나, 전화(1577-1000), 인터넷(정부24, 공간홈페이지, The건강보험(모바일앱), 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청하시면 됩니다.
※ 유의사항: 진료받은사람 본인계좌로 신청하는 것이 원칙이나, 부득이한 사유로 대리인 신청시 추가서류가 필요합니다.
지급된 초과금을 환수하는 경우
상한기준금액변동(건강보험료 재정산), 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제 3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인 될 경우 이미 지급해 드린 상한액 금액의 전부 또는 일부를 환수 조치할 수 있습니다.
본인의 소득분위 확인 방법
개인이 내는 월별 건강보험료를 아래의 표에서 확인하여 소득분위를 유추할 수 있습니다. 아래는 22년 확정 보험료 금액을 나타내며, 23년의 금액은 24년 3~4월 경에 정확히 고시 될 예정입니다.
결론
위의 내용만 미루어 보면 상당히 많은 부분을 돌려받을 것 처럼 들리지만, 사실 본인일부부담금 총액은 전체 수술비나 입원비에서 차지하는 비중이 상당히 낮을수 있습니다. 저의 개인적인 생각이지만 병원에서 공단부담금과 본인부담금으로 구성되는 급여항목인 일부본인부담금에 대해서 비중을 줄일려고 하는 경향이 있을거고 생각합니다. 왜냐면 병원도 해당 급여부분의 공단부담 금액에 대해서 공단에 신청하고 공단에서는 이를 심사하여 병원에 지급할 것인데, 공단에서 지급을 일부하거나 불인정해버리면 고스란히 병원의 리스크로 돌아가므로 병원은 이를 줄이기 위해 비급여 항목을 늘리려고 할 것이며 실제 제가 최근에 수술한 비용을 보니 그렇게 구성이 되어 있었습니다.
결론은 건강보험공단은 급여항목에 대해 자신들의 부담을 줄이기 위해 심사나 평가를 깐깐히 할 것이고, 병원은 그 리스크를 줄이기 위해 결국 개인에게 비급여 항목을 늘려 부담을 지우는 결과가 초래된 것이라 생각합니다. 그래서 해당부분은 개인이 부담하거나 또는 실손 보험사가 부담하는 격이 되는 것입니다.
현재의 비급여 항목이 늘고 있는 씁슬한 현실을 뒤로하고 정부에서는 초과 부담금에 대해 환급하는 제도를 운영하고 있으니 해당하시는 분은 신청하여 환급을 받으시길 바랍니다.